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Che cos’è il diabete La concentrazione del glucosio nel sangue è controllata principalmente da un ormone che viene secreto dal pancreas chiamato insulina: serve a utilizzare gli zuccheri e gli altri componenti del cibo e trasformarli in energia. Il diabete è una malattia cronica in cui si ha un aumento della glicemia (concentrazione del glucosio nel sangue). Questa condizione può dipendere da una ridotta produzione di insulina o da una ridotta capacità dell’organismo di utilizzare l’insulina prodotta. I livelli elevati di glucosio nel sangue, se non corretti con una terapia adeguata, possono nel tempo favorire la comparsa di danni all’organismo (complicanze croniche). Queste complicanze possono colpire i reni, la retina, i nervi periferici e il sistema cardiovascolare (cuore e arterie). È possibile convivere con il diabete e prevenire attivamente le complicanze. È, quindi, fondamentale conoscere che cosa, nella vita di ogni giorno, può essere causa di un aumento o una diminuzione della glicemia, al fine di tenere dei comportamenti atti a mantenerla il più possibile vicino ai livelli normali fin dall’esordio della malattia e per tutta la vita. Una buona conoscenza della malattia è indispensabile per attuare una attenta gestione del diabete. I sintomi nelle fasi iniziali della malattia, in particolare nel diabete di tipo 2, sono lievi e talvolta inavvertiti; quando si manifestano sono caratterizzati da: sete (polidipsia), minzioni frequenti (poliuria), stanchezza, alterazioni della vista, dimagrimento.
I diversi tipi di diabete I diversi tipi di diabete presentano tra loro caratteristiche notevolmente diverse. 1) Il diabete mellito di tipo 2 è la forma più frequente di diabete nel mondo. In Italia si contano più di 3.700.000 persone con diabete tipo 2. La sua prevalenza è in continuo aumento in tutto il mondo e specialmente nei Paesi in via di sviluppo. Si manifesta generalmente dopo i 40 anni, soprattutto in persone sovrappeso o obese. La sua evoluzione è lenta: la persona perde progressivamente la capacità di controllare l’equilibrio della sua glicemia. Spesso l’esordio è privo di sintomi oppure sono presenti, in modo più lieve. La diagnosi spesso viene fatta dopo molti anni dall’esordio della malattia, quando ormai le complicanze hanno iniziato a svilupparsi. Si cura principalmente con un cambiamento dello stile di vita, una dieta adeguata in stile mediterraneo, un esercizio fisico di tipo aerobico e farmaci orali e/o iniettivi. 2) Il diabete mellito di tipo 1 è una condizione molto diversa. Si manifesta tra l’infanzia e i 40 anni e con un esordio improvviso e con sintomi quasi sempre importanti come perdita di peso, dimagrimento, aumento della diuresi, sete eccessiva, disidratazione. È una malattia autoimmune che si sviluppa su un patrimonio genetico predisponente, quasi sempre in conseguenza di un fattore infettivo come un’infezione batterica o virale. Il sistema immunitario, oltre a colpire l’agente infettivo, produce anticorpi contro le beta cellule del pancreas che producono l’insulina. La persona che sviluppa il diabete tipo 1 si ritrova in poco tempo con una produzione azzerata di insulina. La terapia per la gestione è quindi l’insulina, in quanto ci troviamo di fronte a una terapia sostitutiva. L’approccio più corretto è la somministrazione multipla di insulina per cercare di mimarne la secrezione fisiologica: insulina rapida ai pasti e una lenta come basale per coprire le 24 ore. 3) Il diabete gestazionale è una forma temporanea di diabete presente nel 6-10% delle gravidanze. Si manifesta quando, a partire dal secondo trimestre di gestazione, la madre non riesce più a tenere sotto controllo la glicemia. Viene trattato con la dieta, ma talvolta, quando la glicemia non è controllata, è necessaria la terapia insulinica. Un eccessivo aumento della glicemia della madre può comportare problemi al feto, per esempio con un eccessivo accrescimento (macrosomia fetale) o indurre altre complicanze al momento del parto. Questo tipo di diabete scompare di regola dopo il parto, ma costituisce una condizione di rischio per la madre, per la successiva comparsa di diabete tipo 2 in età più avanzata. 4) Altre forme di diabete per così dire «intermedie» fra il tipo 1 e il tipo 2 come il LADA (diabete autoimmune dell’adulto), che insorge dopo i 35-40 anni. Ha le caratteristiche del diabete tipo 2, ma con presenza di anticorpi. Evolve rapidamente nel giro di pochi anni verso l’insulino dipendenza. Altre forme più rare sono i MODY e altre forme sindromiche o genetiche. 5) Diabete secondario, cioè causato da un’altra malattia del pancreas o di altri organi, o da una terapia (la più frequente è quella con i farmaci cortisonici).
Quanto è diffuso? Per quanto riguarda l’Italia, sul sito dell’Istituto nazionale di statistica (Istat) si legge che nel 2016 sono oltre 3 milioni e 200mila le persone che dichiarano di essere affette da diabete, il 5,3% dell’intera popolazione (16,5% tra persone di età pari o superiore a 65 anni). In circa il 95% dei casi si tratta di diabete di tipo 2. Si stima, inoltre, che un ulteriore 1,5-2% della popolazione sia affetta da diabete, ma non sappia di averlo. Negli anziani la malattia è più comune: nella fascia d’età maggiore di 65 anni e la prevalenza è del 13%-14%. La prevalenza del diabete è in forte aumento e, in pratica, si è verificato il raddoppio dei casi nell’arco di 25 anni dal 1988 al 2003. Studi italiani indicano che ogni anno circa 8 persone su mille di età compresa tra 40 e 79 anni sviluppano il diabete. Purtroppo anche la prevalenza dell’obesità nei diabetici è aumentata negli ultimi anni, dal 23% al 34%. L’allungamento della vita media e le modifiche delle abitudini di vita (sedentarietà, obesità) sono in larga parte responsabili di questo aumento di casi di diabete tipo 2. Chiunque può essere colpito dal diabete, anche se la probabilità di sviluppare questa malattia è maggiore se si ha una relazione di parentela in primo grado (genitori, figli, fratelli) con una persona diabetica e se si è obesi, ipertesi o si hanno valori elevati di grassi nel sangue (trigliceridi, colesterolo). Pertanto l’incremento della prevalenza del diabete registrato finora si manterrà verosimilmente nel tempo se non saranno messe in atto strategie di educazione di massa volte a modificare abitudini e atteggiamenti nocivi alla salute. Si stima che in Italia circa 250mila persone abbiano il diabete di tipo 1. Ogni anno si rilevano 84 casi ogni milione di persone in Italia (poco meno di 5 mila casi). Alcune regioni italiane, in primo luogo la Sardegna, hanno tassi di incidenza superiori alla media europea per questo tipo di diabete. Il diabete è un problema sanitario globale in rapida crescita. Nel mondo il numero di persone affette da diabete è passato da 180 milioni nel 1980 a 422 milioni nel 2014. La prevalenza globale del diabete tra la popolazione adulta di età superiore ai 18 anni è aumentata dal 4,7% nel 1980 all’8,5% nel 2014. L’International diabetes federation (IDF), nella nona edizione del Diabetes Atlas del 2019 (diabetesatlas.org), stima che nel 2019 nel mondo 463 milioni di persone di età compresa tra i 20 e i 79 anni fossero affette da diabete, pari al 9,3% della popolazione in questa fascia di età, numero che dovrebbe raggiungere i 578 milioni nel 2030 e i 700 milioni nel 2045. Un milione e centomila bambini sotto i 20 anni risultano affetti da diabete di tipo 1, di cui circa un quinto in Europa. Due terzi delle persone con diabete vivono in aree urbane e tre su quattro sono in età lavorativa. La spesa annua globale per la cura del diabete è di 760 miliardi di dollari e raggiungerà gli 845 miliardi di dollari entro il 2045. Nel 2019 4 milioni di persone di età compresa tra i 20 e i 79 anni sono morte per cause legate al diabete e il numero di bambini e adolescenti con diabete aumenta ogni anno. Si stima che 136 milioni di persone di età superiore ai 65 anni abbiano il diabete e la prevalenza in questa fascia di età varia ampiamente nelle diverse regioni del mondo. Anche nel mondo il diabete gestazionale (GDM) viene diagnosticato in una su sei gravidanze. Infine un ulteriore problema identificato dall’Atlante IDF è l’alto numero di persone con diabete non diagnosticato, principalmente diabete di tipo 2 (T2D), con la conseguente necessità di diagnosticare le persone con la malattia il più rapidamente possibile per iniziare il trattamento. L’incremento dell’introito calorico, la maggior disponibilità di cereali raffinati e la riduzione dell’attività fisica hanno avuto, infatti, riflessi negativi in vaste aree del nostro pianeta.
È possibile prevenirlo? Prevenire il diabete di tipo 2 è possibile e, puntando a questo obiettivo, si riduce drasticamente anche il rischio di sviluppare altre malattie quali ipertensione, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e altri fattori di rischio per l’apparato cardiovascolare. Alcuni studi clinici hanno dimostrato che, in persone ad elevato rischio di sviluppare il diabete, un’adeguata modificazione dello stile di vita dimezza il rischio di andare incontro alla malattia: in questi soggetti la probabilità di malattia dopo 3 anni scende da 1 su 3 circa a 1 su 6. I pilastri della prevenzione sono l’attività fisica aerobica, come camminare mezz’ora al giorno a passo svelto, e l’alimentazione corretta. È indispensabile tornare ai cibi genuini, senza eccedere nei cibi preconfezionati troppo complessi e di origine non nota; consumare nei giusti quantitativi gli alimenti indicati da numerose linee guida internazionali, che consigliano l’utilizzo di verdure, ortaggi, frutta, pasta, pane, pesce, carne prevalentemente bianca. Infine, è indispensabile controllare, correggere e cercare di prevenire il sovrappeso. Più complesso è il discorso per quanto riguarda il diabete di tipo 1, per il quale il concetto di prevenzione è più difficile da applicare. Si stanno sviluppando studi per cercare di individuare marker che consentano di individuare le persone a rischio di contrarre tale patologia. Sono da considerare persone a rischio di svilupparlo i figli e soprattutto fratelli di persone con diabete di tipo 1. Al momento purtroppo, anche tra le persone a rischio, nessuna strategia preventiva si è dimostrata abbastanza efficace da poter essere utilizzata nella pratica clinica.
Le complicanze Le maggiori complicanze che si possono sviluppare in presenza di diabete sono dovute ai danni ai vasi sanguigni, sia i grossi vasi che irrorano cuore, cervello e arti (macroangiopatia), sia i piccoli vasi che irrorano la retina dell’occhio, i nervi e il rene (microangiopatia). Possono provocare deficit visivo come conseguenza di retinopatia diabetica, insufficienza renale e alterazioni a carico della sensibilità cutanea dei piedi con la complicanza che viene definita piede diabetico e che si manifesta quando ulcere di difficile guarigione si aprono negli arti inferiori e in particolare nei piedi. Le patologie cardiovascolari sono la prima causa di morte nel mondo sia per le persone con diabete, sia per quelle non diabetiche; nelle prime, tuttavia, il rischio di morire per problemi cardiaci è da 2 a 4 volte superiore rispetto a chi non ha il diabete. Numerosi studi scientifici, su casistiche molto numerose di soggetti diabetici sia di tipo 1 che di tipo 2, hanno dimostrato che il miglior controllo dei livelli di glucosio nel sangue, della pressione arteriosa e del profilo dei grassi del sangue (del colesterolo in particolare) sono in grado di prevenire e ritardare queste complicanze.
La terapia del diabete tipo 1 Le basi della terapia del diabete, finalizzata al controllo dei livelli di glicemia e alla prevenzione delle complicanze, sono il corretto stile di vita e l’alimentazione adeguata, personalizzati sulla base del tipo di diabete, dell’età, del grado di sovrappeso e delle esigenze individuali quotidiane. Il diabete tipo 1 si cura con l’insulina in somministrazioni multiple nella giornata. Oggi disponiamo di svariati tipi: insuline basali particolarmente stabili e con lunga durata di azione e insuline ultrarapide che entrano in azione dopo pochi minuti dalla somministrazione. Esistono poi terapie particolari, di elevato valore tecnologico, indicate per pazienti selezionati. Il microinfusore è una piccola pompa delle dimensioni di un mazzo di carte da gioco che consente la somministrazione dell’insulina in maniera continua e in quantità variabile nei diversi momenti della giornata, in occasione dei pasti o nei momenti di digiuno fra i pasti. La terapia insulinica con microinfusore è indicata nei pazienti con diabete di tipo 1 in cui la terapia insulinica a iniezioni multiple non consente di raggiungere e mantenere un controllo glicemico sufficiente. Tutti i diabetici di tipo 1 utilizzano strumenti per il monitoraggio della glicemia. Esistono strumenti che danno un monitoraggio in continuo della glicemia attraverso sottili sensori posizionati sottocute. questo sia per una valutazione diagnostica occasionale sia per modificare la terapia insulinica con il microinfusore sulla base delle rilevazioni della glicemia. In pazienti selezionati e ancora in via sperimentale è anche possibile eseguire il trapianto di isole di Langerhans, che contengono le cellule beta produttrici dell’insulina; sono allo studio microcapsule che contengono beta cellule e che possono essere iniettate con interventi mininvasivi. Infine, sono allo studio insuline di lunga durata che consentiranno una somministrazione settimanale o addirittura mensile anziché giornaliera e speciali capsule all’interno delle quali verrebbe inserita l’insulina per consentirne la somministrazione orale anziché iniettiva.
La terapia del diabete tipo 2 Per il diabete tipo 2, invece, esistono numerosi farmaci, scelti sulla base delle caratteristiche e delle esigenze del singolo paziente. In taluni casi l’insulina può essere una scelta terapeutica anche per il diabete tipo 2, ma oggi si preferisce usare i nuovi farmaci più efficaci e con meno effetti collaterali. Questi farmaci hanno molteplici differenti meccanismi di azione, dando così al diabetologo una grande possibilità di scelta per personalizzare la terapia dei pazienti. I farmaci per il controllo della glicemia di cui disponiamo oggi nati negli ultimi anni (denominati farmaci che agiscono sull’asse incretinico e glicosurici) agiscono sulla glicemia con ridotto rischio di ipoglicemia (un eccessivo abbassamento della glicemia) e hanno molti altri effetti collaterali positivi quali riduzione del peso corporeo, riduzione dell’appetito, oltre a un effetto protettivo sul sistema cardiovascolare. Recenti studi hanno evidenziato una riduzione della mortalità per tutte le cause. Per quanto riguarda la terapia del diabete, negli ultimi 10-15 anni, la ricerca scientifica ha dato grandi risultati migliorando notevolmente la qualità di vita dei pazienti.
